Артериальные гипертонии: признаки и диагностика. Метод Короткова
Артериальное давление.
Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное) давление, диастолическое (минимальное) давление, среднее давление и пульсовое давление.
АД прямо пропорционально зависит от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивления в крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах – диастолическое давление. Пульсовым давлением является разность между систолическим и диастолическим давлением.
Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное (базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.
Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики бескровного определения АД. Современная методика определения артериального давления связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.
Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 году изобрел прибор для бескровного определения АД, который состоял из ртутного манометра, резиновой манжеты и баллона для накачивания в манжету воздуха.
Манжета накладывалась на нижнюю треть плеча, в нее нагнетался воздух до момента исчезновения пульса, а затем воздух из манжеты медленно выпускался. Методика Рива-Рочи позволяла достаточно точно определить систолическое давление, но не выявляла диастолическое. Вернее, предложение автора определять диастолическое давление по особой вибрации плечевой артерии у манжеты, на практике было не выполнимо.
8 ноября 1905 года адъюнкт Санкт Петербургской военной академии Николай Сергеевич Коротков представил, разработанный им, новый метод бескровного определения артериального давления у человека, который с тех пор известен во всем мире как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.
На научном семинаре С.Н. Коротков сообщил, что, изучая возможности восстановления кровотока при ранениях магистральных сосудов, он заметил, что при их сдавливании появляются звуки, по которым можно определить характер кровотока в сосудах. Это дало возможность, используя аппарат Рива-Роччи, четко определить как систолическое, так и диастолическое давление. На следующий год С.Н. Коротков совместно с профессором М.В. Яновским опубликовали первые результаты применения аускультативной методики измерения давления.
Коротков выделил следующие 5 фаз звуков при постепенном уменьшении давления в сдавливающей плечо манжете:
1 фаза. Как только давление в манжете приближается к систолическому, появляются тоны, которые постепенно нарастают в громкости.
2 фаза. При дальнейшем сдувании манжеты появляются «шуршащие» звуки.
3 фаза. Вновь появляются тоны которые возрастают в интенсивности.
4 фаза. Громкие тоны внезапно переходят в тихие тоны.
5 фаза. Тихие тоны полностью исчезают.
Н.С. Коротков и М.В. Яновский предложили фиксировать систолическое давление при постепенном стравливании давления в манжете в момент появления первого тона (1 фаза), а диастолическое - в момент перехода громких тонов в тихие (4 фаза) или в момент исчезновения тихих тонов (5 фаза). Причем, при первом варианте определения диастолического давления оно на 5 мм рт.ст. выше давления, определенного прямым путем в артерии, а при втором варианте – на 5 мм рт.ст. ниже истинного.
Метод Короткова, несмотря на то, что в дальнейшем были разработаны другие методы бескровного измерения АД, например, электронные процессорные тонометры, основанные на анализе осцилляторных колебаний артерий, является единственным методом измерения артериального давления, который утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и рекомендован для применения врачам всего мира.
Учитывая значимость квалифицированного определения артериального давления у человека, приводим методику измерения артериального давления, утвержденную ВОЗ (1999 г).
Методика измерения артериального давления аускультативным методом Короткова (рекомендации экспертов ВОЗ)
1. Измерение артериального давления. 1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз человека, проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц. Измерение давления должно производится в тихой, спокойной и удобной обстановке.
2. Подготовка к измерению АД и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после измерения. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха.
В течении часа до измерения артериального давления больной не должен курить и употреблять кофе. Рука, на которой будет производиться измерение давления, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, несрещенными ногами. Измерение АД должно проводиться после не менее 5 минутного отдыха.
3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на левой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.
Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД, как правило измеряют на левой руке, а при неодинаковом наполнении и напряжении пульса (pulsus differens) на обеих руках.
4. Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.
5. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания "аускультативного провала".
1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение. 2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации. 3) Сдувать воздух из манжетки следует со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс. 4) Полностью выпустить воздух из манжетки. Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжетку величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.
6. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.
7. Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока крови, усилению болевых ощущений и “смазыванию” звука. Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз тонов Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.
8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.
9. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова. Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях — на протяжении 10—20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.
10. Запись результатов измерения АД. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде КI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV. Если полного исчезновения тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0.
11. Повторные измерения АД. Повторные измерения АД производятся через 1—2 мин после полного выпускания воздуха из манжетки. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.
12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1-3 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше. Различие в уровне АД между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД. Особые ситуации при измерении АД Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом АД. Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона"). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается в виде KI/KIV/K0. Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдаются утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен "псевдогипертонии"). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем. Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможным. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД. Нормативы артериального давления. В целом, нормальным артериальное давление считается от 100/60 до 140/90. АД 140/90 и выше – артериальная гипертония, ниже 100/60 – артериальная гипотония. Так как артериальная гипертония формируется в популяции людей с нормальным АД, в последние годы дифференцируют несколько вариантов нормального артериального давления, что облегчает выделение контингентов риска.
Артеральная гипертония. Артериальная гипертония – увеличение артериального давления до 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х раз) измерении в разных условиях по методике ВОЗ. Артериальная гипертония может быть первичной (ессенциальной) и вторичной (симптоматической). Первичная гипертония наблюдается в 95-97% случаев, вторичная – в 3-5% случаев. В России первичную артериальную гипертонию принято называть гипертонической болезнью. Первичная артериальная гипертония – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, встречается у 15-40% взрослого населения. В возрасте до 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин. В сложных случаях, особенно у людей с лабильным артериальным давлением, рекомендуется измерять давление в домашних условиях и применять суточное мониторирование артериального давления. Артериальное давление в домашних условиях у людей с лабильным давлением обычно ниже, чем в условиях поликлиники, так как устраняется «эффект белого халата». Для суточного мониторирования АД применяется специальная аппаратура, позволяющая при обычных условиях жизни человека измерять давление каждые 15 минут днем и каждые 30 минут в перид сна. Нормальное среднее значение АД в период бодрствования составляет 135/85, в период сна – 120/70. Артериальную гипертонию при применении мониторирования диагностируют при среднесуточном давлении 135/85 и выше, давлении в период бодрствования- 140/90 и более, в период сна – 125/75 и выше. Все больные с впервые выявленной артериальной гипертонией подвергаются обследованию. Задачами первичного обследования является следующее:
подтвердить стабильность повышения АД;
Исключить вторичный характер АГ;
Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
Оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.
Особенности физического обследование больных с впервые выявленной артериальной гипертонией:
2-3 кратное измерение АД по стандарту ВОЗ;
измерение роста, веса, окружности талии и бедер, вычисление индекса массы тела и отношения талия/бедра;
исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, тонов и шумов сердца, пульса на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях, артериях стопы. При изменении пульсации аорты, бедренных артерий - измерение артериального давления на ногах для исключения коарктации аорты. Поиски признаков сердечной недостаточности;
исследование легких: поиски признаков застоя, бронхоспазма;
исследование брюшной полости: поиск сосудистых шумов, патологической пульсации аорты, увеличения почек;
исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии;
исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.
Обязательные исследования, проводимые до начала лечения, с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
анализ мочи;
общий анализ крови;
биохимическое исследование крови: определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина общего и липопротеидов высокой плотности;
ЭКГ в 12 отведениях.
Если выявляются признаки вторичной артериальной гипертонии, признаки поражения других органов, осложнения, то проводится соответствующее специальное обследование.
Синдром артериальной гипертонии 1. Артериальное давление 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х) измерений в разных условиях. Это патогномоничный признак заболевания. 2. Увеличение напряжения пульса на лучевых артериях (напряженный, твердый пульс: pulsus durus), связанное с увеличением артериального давления. Большой симптом синдрома АГ. 3. 3. Усиленный, как правило, неразлитой и смещенный влево верхушечный толчок. Такие изменения связаны с длительной АГ и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний признак. 4. Увеличение левой границы сердца, длинника и левой части поперечника сердца в связи артериальной гипертонией, увеличением сосудистого сопротивления на выходе и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний симтом синдрома АГ. 5. Акцент 2 тона на аорте в связи с повышением давления в аорте и увеличением силы захлопывания створок полулунного клапана аорты. Большой и сравнительно ранний признак АГ. 6. Головные боли чаще постоянные в затылочной области, а также приступообразные, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Это большой, но необязательный признак артериальной гипертонии, так как головные боли наблюдаются лишь у 60% больных. 7. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, основные из которых следующие: - индекс Соколова- Лайона (SV1 +RV5 или RV6 > 35 мм). - Корнельский вольтажный индекс (RaVL + SV3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин). - RaVL > 11 мм. 8. Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка. 9. Признаки гипертонической ретинопатии.
Первичная артериальная гипертония (ПАГ) составляет 95-97% от всех артериальных гипертоний. Этиология ПАГ неизвестна. Большую роль в ее развитии имеют социальные факторы. В какой то мере сохраняется определение ПАГ, сформулированное Г.Ф. Лангом еще в сороковые годы прошлого столетия: гипертоническая болезнь является неврозом высших сосудодвигательных центров.
Клиническая картина ПАГ во многом определяется поражением органов-мишеней, к которым относится головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаз.
Более чем в половине случаев симптомов болезни больные могут не ощущать и считать себя здоровыми. Иногда первыми проявлениями болезни могут быть такие грозные осложнения как инсульт, инфаркт миокарда.
Вот почему ключом к своевременной диагностике ПАГ является регулярное измерение артериального давления у всего населения. У других ПАГ проявляется головными болями, головокружением, нарушениями зрения («мелькание мушек перед глазами»), болями в области сердца, сердцебиением.
Головные боли чаще локализуются в затылочной области, реже в теменной, лобной части головы, усиливаются по утрам, после физического и умственного напряжения. Очень сильные приступообразные головные боли с тошнотой и рвотой могут быть при гипертоническом кризе.
Боли в области сердца могут быть 3 типов. Первый тип – стенокардитические боли ( приступообразные, загрудинные, сжимающие или давящие, длящиеся менее 10 минут и быстро проходящие после приема нитроглицерина), связанные с поражением коронарных артерий сердца. Второй тип – неинтенсивные колющие или давящие боли в области верхушки сердца, связанные с повышением давления и перегрузкой левого желудочка. Такие боли обычно проходят после нормализации АД. Третий тип – эмоционально ярко окрашенные кратковременные или длительные, чаще колющие, реже ноющие боли в области сердца, «прострелы». Этот тип болей связан с невротическими нарушениями.
Сердцебиение, чувство перебоев сердца часто вызвано нарушениями ритма - экстрасистолией, мерцательной аритмией, но иногда невротическими нарушениями.
При объективном обследовании выявляется частично или в полном объеме синдром артериальной гипертонии.
Для некоторых вариантов артериальной гипертонии характерны гипертонические кризы – приступообразное, сильное повышение артериального давления, чреватые жизнеопасными осложнениями: острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), инфарктом миокарда, острой левожелудочковой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легкого). Такое состояние требует неотложной терапии.
По классификации ВОЗ (1999 г.) выделяются степени артериальной гипертонии (первая, вторая, третья), преимущественное поражение органов-мишеней и степени риска развития осложнений.
Степень артериальной гипертонии можно уверенно выделить только у лиц с впервые диагностированной гипертонией и в случае отсутствия употребления антигипертонических средств.
Примечание . Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.
Классификация по преимущественному поражению органов-мишеней:
ПАГ с преимущественным поражением мозга;
ПАГ с преимущественным поражением сердца;
ПАГ с преимущественным поражением почек.
Классификация по степени риска развития заболеваний органов кровообращения:
Первая степень: группа низкого риска Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У таких людей риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.
Вторая степень: группа среднего риска Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.
Третья степень: группа высокого риска К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.
Четвертая степень: группа очень высокого риска К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.
Основные принципы лечения первичной артериальной гипертонии.
Целью лечения больных ПАГ является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Эта цель должна достигаться, прежде всего, путем целевого снижения артериального давления. Таким целевым давлением для людей молодых и среднего возраста является давление 130/85 мм рт. ст, для пожилых людей – 140/90 мм рт.ст. Используется как нелекарственная (отказ от курения, снижение массы тела у людей с избыточным питанием, уменьшение потребления поваренной соли, увеличение физической активности людей с гиподинамией), так и лекарственная терапия. Применение лекарственной терапии требует специальных знаний и умения.
Несмотря на то, что вторичные артериальные гипертонии составляют всего 3-5% в общей структуре артериальных гипертоний, диагностика их крайне важна, так как в большинстве своем они требуют специального, иногда хирургического лечения. Выделяют 3 группы вторичных гипертоний:
Первая группа. Почечные гипертонии, которые составляют 70% от всех вторичных гипертоний. К ним относятся реноваскулярные гипертонии (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, артерииты почечных артерий и др.) и нефриты.
Вторая группа. Эндокринные гипертонии (синдром Кона, феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз).
По статье: проф. В.А. Добрых, проф. И.З. Баткина "Артериальные гипертонии: семиотика и диагностика." Основная литература. 1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии. РМЖ, 2000, 8:3-19. 2. 1999 World Health Organization-International Sociaty of Hypertension, Guidelines for the Management of Hypertensional. J. Hypertens, 1999,17,151-183.
22716
